ボランティア登録フォーム - 災害支援団体 チームヒールジャパン 

ボランティア登録入力画面

赤字の欄は必須項目です

☆ 下記事項をご記入の上「確 認」ボタンを押してください

氏 名

例: 援助 太郎 カナ 例: エンジョ タロウ

性 別

生年月日

(西暦) 例:1980年12月1日

血液型

A B O AB 不明
Rh+ Rh- 不明

郵便番号

住 所


例:東京都墨田区東駒形2-9-9-201

電話番号

必ずどちらか入力してください。両方お持ちであれば両方入力してください
自 宅 携 帯
ハイフンを入れてください 例:012-3456-7890

FAX番号

ハイフンを入れてください 例:01-2345-6789

メールアドレス

必ずどちらか入力してください。両方お持ちであれば両方入力してください
パソコン (確認用)
ケイタイ (確認用)
半角英数 例:xxxxxx@example.com
パソコンと携帯の両方を登録した方は、THJからのメールをどちらで受信したいか選んでください
パソコン ケイタイ

健康状態

良好 普通
持病などをお持ちの方は下記に必ずご入力ください

緊急連絡先1

氏名 (続柄) 電話番号
例: 援助 太郎(父)

緊急連絡先2

氏名 (続柄) 電話番号
例: 援助 花子(母)

免許・資格・技術・特技

なし あり
「あり」の方は詳細を下記にご入力ください

例: 普通自動車免許/大型自動車免許/特殊車輌免許/医師/看護師/介護福祉士/保育士/大工/左官 など

ボランティア経験

なし あり
「あり」の方は詳細を下記にご入力ください

例: 阪神・淡路大震災の際、瓦礫等の撤去や被災家屋内の清掃などを実施 など

ボランティア保険

未加入 加入済
「加入済」の方は詳細を下記にご入力ください

例: 社会福祉協議会発行 有効期限2012年3月31日

その他特記事項